진료실에서 못다 한 이야기를 전하고싶습니다.
의사도 환자에 해 주고 싶은 이야기는 많이 있습니다. 

 

1978년 영국에서 처음 시험관아기가 태어났고,
국내에서는 1985년 서울대학교 병원에서
첫 번째 시험관아기가 태어났다. 

30여년의 시간이 지나면서
생식생리학은 많은 발전이 있었고,
이제는 시험관아기 시술에 대해서
다시 생각하여야 할 시기가 되었다.

초기 시험관아기 시술은 임신 성공률을
높이는데 초점이 모아 졌고,
이제는 엄마나 아기가 건강하게 태어나게 하는데 
모든 노력을 하고 있다.

시험관아기 시술의 부작용은 2가지로 정리된다. 

첫째는 과배란유도약 사용으로 생길 수 있는
난소과자극증후군 (OHSS: Ovarian Hyperstimulation Syndrome) 이다. 
이는 다낭성난소증후군 (Polycystic Ovarian Syndrome) 환자에서 흔히 발생한다. 

난소과자극증후군을 예방하기 위해서
과배란유도 약제를 소량 사용하는 방법이 연구되고 있고,
일부에서는 저자극(mild stimulation) 방법으로
난소과자극증후군을 예방하고자 노력하고 있다.

두 번째 문제는 다태임신(multiple pregnancy)이다.
시험관아기 초기에는 임신성공률을 높이기 위해
배아를 6개까지 자궁 내 이식하여
임신 성공률은 증가하였으나, 쌍둥이등
다태임신이 많이 생기게 되었다.

불임환자들은 임신을 강하게 원하기 때문에
다태임신에 대해서 거의 신경을 쓰지 않고
임신 성공만 기다리고 있어 의사들은 임신성공률을 
높이기 위해 많은 수의 배아를 이식하곤 하였다.

그러나 6개 이상 배아를 이식해도
더 이상 임신율의 증가는 없었고
다태 임신 부작용이 나타나기 시작하였다.

해외토픽으로 다섯 쌍둥이, 여섯 쌍둥이가
신문 지상을 장식하곤 하였다.
다태임신 부작용을 예방하기 위해 이제는 
질이 좋은 2개의 배아를 선택해서 이식하거나,
예외적인 경우 환자 나이가 많거나,
반복해서 시험관아기 시술에 실패한
경우에 한해서 3개 정도의 배아를 이식한다.

이렇게 이식하는 배아 수를 줄일 수 있는 것은
배아의 배양 방법과 냉동보존 
방법이 발달하였기 때문이다.

만약 정자와 난자를 수정시켜
6개 배아를 얻었다면 2개만
이번 시험관아기 시술주기에 자궁 내 이식하고, 
4개의 배아는 냉동보존 후,
이번 주기에 임신이 안 되었다면
다음 월경주기에 2개씩 2번에 걸쳐
배아 이식을 시행한다면, 
다태 임신을 감소시킬 수 있을 뿐만 아니라,
임신성공률도 높일 수있 다는 것이 증명되고 있다. 

한편에서는 수정된 배아를 포배기까지
배양기에서 배양 후 질이 좋은
단 한 개의 배아만 자궁 내 이식하고자 하는 
난임크리닉도 많이 있다.

이 경우에는 다태임신의 발생을 예방할 수 있다.
쌍둥이를 임신한 경우에는
의학적으로 산모나 태아에게
많은 문제점이 생길 수 있다. 

조산할 가능성이 있으며,
이에 부수적으로 태아에게는
뇌성마비(cerebral palsy)나,
지적장애(mental retardation)가 
초래될 수 있어 산과적인 문제를 수반하고 있다.

시험관아기 환자들은 한번 시술에
쌍둥이를 얻을 수 있으면 행운이라고 
생각할 수 있지만 이는 아이들이
건강하게 태어나서, 자라나는 경우에
행운이지 만약 산과적 문제나
신생아 문제로 건강하지 않은 미숙아가 태어나면
부모는 미숙아의 성장을 위해서
많은 경제적인 부담을 안게 된다. 

세 쌍둥이가 임신되면 태아 수를 감소시키는
시술(fetal reduction)로 아기를 둘이나
하나로 줄일 수는 있지만, 
윤리적인 문제가 제기되고,
조기 유산 가능성을 항상 염두에 두어야 한다. 

요즈음 같이 아기 키우기 어려운 환경에서
쌍둥이나, 세 쌍둥이를 미숙아로 보육하게 한다는 것은
부부에게 너무 큰 짐을 지우게 하는 것이다.

과배란유도증후군과 다태임신을
예방할 수 있는 방법은 없는 것인가? 
의사들은 이점에 관해 연구하고 토론하다가
새로운 방법을 찾아내기에 이르렀다.

즉 시험관아기 초기 단계로 돌아가서
다시  검토해 보기 시작한 것이다.
이것 이제가 주장하고 있는
시험관아기 시술을 처음부터 다시 생각하자는
“기본으로 돌아가자” (Back to the Basic)는 운동이다.

30년 전에는 생식생리학이 지금같이
발달하지 못하였고, 호르몬 검사법도
시간이 많이 걸려 자연주기에서
난자를 얻는다는 것은 환자나
의사 모두에게 험난한 일이었다. 

그러나 지금은 40분이면 호르몬 검사가 끝나고
마취없이 질식초음파를 이용하여
난자를 얻을 수 있는 방법이 개발되어 있다.

환자에게 가장 도움이 될 수 있는 방법은 과연 무엇일까? 
이제까지 연구된 자연주기, 과배란유도주기,
저자극유도주기에 대한 새로운 평가가 필요한 시점이다.

자연주기시험관 아기는 여성의 월경주기에서
생성되는 가장 좋은 질을 가지고 있는
단 한 개의 난자를 대상으로 시술하는 것이다.
단 한 개의 난포를 대상으로 하기 때문에
난포에서 난자를 얻지 못하는 경우도 있지만
일단 얻을 수 만 있다면 가장 질이 좋은
배아를 생산할 수 있다.

한 개의 배아를 자궁 내 이식하면
임신성공률은 여러 개의 배아를 동시에 
이식할 수 있는 과배란유도주기에 비해서
주기당 임신 성공률은 낮게 나타난다. 

그러나 과배란유도주기 시술 후에
난임 환자는 난소가 정상으로 돌아오기까지
2-3개월의 휴식기가 필요하지만,
자연주기는 휴식기가 필요없어
3개월 연속 시도할 수 있어
누적임신율은 거의 차이가 없는 걸로
보고되고 있다.
 
과배란유도를 시행하지 않아 경제적이고,
주사를 매일 맞아야 하는 고통에서
환자를 해방시켜줄 수 있는 자연주기 
시험관아기에 대한 새로운 이해가 필요하다.

과거에는 자연주기는 난소기능이 저하되어
과배란유도를 시행해도 좋은 결과를 
기대할 수 없는 환자에게 추천하였으나,
이제 우리의 생각이 바뀌어야 한다. 

자연주기를 시행하기 위해서
의사는 휴일을 반납하여야 하고
병원에 호르몬 검사를 즉시 시행하여
결과를 보고 할 수 있는 시설을 갖추어야 한다.

정상 난소주기를 가지고 있는
젊은 여성이 자연주기 시험관아기를 시술받으면,
가장 질이 좋은 난자로, 경제적인 방법으로 
임신을 할 수 있는 것이다.

자연주기에서 임신이 안 되었다면
의사는 환자검사 결과를 판단하여
저자극방법(mild stimulation)을 시도할 것인지, 
과배란유도주기(controlled ovarian stimulation)를
시도해야 할 것인가를 결정하여야 한다. 

만약 과배란유도 후 많은 난자가 흡인되어
다수의 배아를 얻을 수 있다면 환자와 상담하여
다태 임신을 피하면서 아기를 
가질 수 있은 방법을 결정하여야 한다.

각각의 환자의 내분비학적인 환경에 따라서
맞춤의학을 한다는 정신으로 배란유도 
방법을 결정하고 시험관아기 시술을 하여야 한다.

이제 시험관아기가 난임 치료에 도입된 지
30여 년이 지나고 있다. 

시험관아기를 처음 시도할 때의 정신으로 돌아가
각각의 환자에게 가장 적합한 방법,
맞춤의학으로 환자에게 임신할 
기회를 제공한다면 환자들은
우리를 좋은 의사로 기억할 것이고
우리는 의료인이 된 것을 행복하게 생각할 수 있을 것이다.

난소기능이 저하되어 있는 환자에게
아무런 생각이나 판단도 없이 다량의
과배란유도약을 투여하여 경제적 부담을 안기고
육체적 고통을 주는 일은 없었으면 한다.. 

우리 모두는 행복하기 위해 세상에 왔다. 
환자에게 가장 행복한 방법이 어떤 것인지 상담해 주고, 
불가능하다고 생각되면 환자에게, 아기 없이도
행복하게살 수 있는 방법을 정직하게
설명해 주는 생식의학 전문 의사가  되어
서울대학교 교수로 은퇴한 것에서
생의 보람을 찾고 있다. 

 (2018-3-12 revised 엠여성의원 문신용 교수)